ЗАЯВКА НА МЕДКОНСУЛЬТАЦИЮ

Copyright ⓒ MEDIKOREA FOR YOU. All rights Reserved.

(진료상담신청서)

Ф.И.О. (이름)
ПРЕДЫДУЩИЙ ВИЗИТ (이전방문여부)	□ ДА(예) □ НЕТ(아니요)
ПОЛ(성별)	□ М(남) □ Ж(여)
ДАТА РОЖДЕНИЯ(생년월일)
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (결혼유무)	□ ДА(예) □ НЕТ(아니요)
СТРАНА(국가)
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЯЗЫК (사용언어)
АДРЕС(현지주소)
АДРЕС ПРЕБЫВАНИЯ В КОРЕЕ(한국 현주소)
НОМЕР ТЕЛЕФОНА(전화번호)
ФАКС(팩스)
ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС (이메일)
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ(상담진료분야)
АНАМНЕЗ (상담요청내용)
■ ИМЕЮЩИЕСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ(현 병력) - СИМПТОМЫ(증상): - СТАДИЯ ЛЕЧЕНИЯ(치료상태):
■ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ(과거병력) - НАЗВАНИЕ БОЛЕЗНИ(병명): - СТАДИЯ ЛЕЧЕНИЯ(치료상태):
■ РОДОСЛОВНАЯ(가족력)
■ СПИСОК РАНЕЕ ПРИНИМАЕМЫХ ЛЕКАРСТВ(약물이력)
■ ОСОБЕННОСТИ(특이사항) -ПИЩЕВОЙ ФАКТОР(식이): -АЛЛЕРГИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР(알러지):
■ ПРИЛАГАЕМЫЕ МАТЕРИАЛЫ(근거자료) □ 진단서 □ 처방 □ 검사자료 □ 사진 МЕДСПРАВКА РЕЦЕПТ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ РЕНГЕНОВСКИЕ СНИМКИ